כיסוי אובדן כושר עבודה

פוליסת אובדן כושר עבודה הינה פוליסה שנועדה לבטח את מי שלא יכול לעבוד.

להלן תנאי הזכאות בפוליסות הבסיסיות:

1. תקופת המתנה – ברוב הפוליסות קיימת תקופת המתנה, לרוב תקופת ההמתנה הינה 3 חודשים. ישנן פוליסות המכסות תשלום לאחר המתנה של 30 יום ואף פחות מכך.
   המשמעות היא שגם אם הפסקתם לעבוד בעקבות מצב רפואי, הזכאות לתשלום מחברת הביטוח תהא רק לאחר תום תקופת ההמתנה.
   המשמעות היא שבטרם הפסקת העבודה, עליכם לבדוק כמה זמן תקופת ההמתנה בפוליסה ואף לוודא האם עומדים לרשותכם ימי מחלה במקום שבו אתם עובדים.
2. תקרת פיצוי לרוב, הזכאות לתגמול הינה בגובה 75% מהשכר הממוצע ב-12 החודשים שלפני הפסקת העבודה, יחד עם זאת, קיימות פוליסות ביטוח שבהן תקרת הפיצוי הינה השכר באופן מלא.
3. פגיעה ביכולת לעבוד בשיעורים הקבועים בפוליסה –
   תנאי הפוליסה קובעים מהו שיעור הפגיעה בכושר העבודה. רוב הפוליסות דורשות תנאי של פגיעה ביכולת העבודה בהיקף של מעל 75%.
4. כיסוי לכל עיסוק סביר אחר – הכיסוי הבסיסי מקנה זכאות לפיצוי רק במקרה שבו נשללה היכולת לעבוד בכל עיסוק סביר אחר.
   נדגים, אם למשל תובע לא יכול לעבוד כנהג מאחר ורישיונו נשלל  עקב מצבו הרפואי,
   אולם מצבו מאפשר עבודה אחרת, למשל שומר בחניון. במצב זה הכיסוי הבסיסי לא יכסה וחברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה שהוא יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר.
5. קיזוז במקרה של תאונת עבודה –  הפוליסות הבסיסיות כוללות סעיף שקובע קיזוז מול תשלומים שהתקבלו מהמוסד לביטוח לאומי.
   אם מדובר בהפסקת עבודה עקב אירוע שקשור לעבודה (תאונת עבודה, מחלקת מקצוע, מיקרוטראומה), חברת הביטוח תבצע קיזוז של הסכומים שהתקבלו מהמוסד לביטוח לאומי.

הסיבות הנפוצות לדחיית תביעה על ידי חברות הביטוח

1. 1. טענת התיישנות – בחוק קיימים הארכות תקופה למועד ההתיישנות וגם אם קיבלתם דחייה עקב התיישנות ניתן להילחם על הזכויות.
   2. טענה לאי גילוי – חברות ביטוח דוחות תביעה בטענה שבמועד ההצטרפות לביטוח הייתה הצהרה בריאות שאינה נכונה, גם במקרים מעין אלה, לא סוף הסיפור ומומלץ לגשת לייעוץ משפטי.
   3. טענה לפיה התובע יכול לעבוד.

לפני פניה לחברות הביטוח, חשוב להתייעץ עם עו"ד המומחה בתחום שיביא למיצוי מלא של הזכויות שלכם.