הכיסוי הסיעודי נועד לעזור במקרים בהם זקוק אדם לסיוע כספי עקב היותו במצב סיעודי.
מה הוא מצב סיעודי?
כדי לענות על השאלה עלינו להציג נתון חשוב.
תנאי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח עקב מצב סיעודי מחברות הביטוח שונים מתנאי הזכאות של המוסד לביטוח לאומי.
במאמר זה אתייחס לתנאי הזכאות בפוליסות הסיעוד של חברות הביטוח (התנאים של המוסד הביטוח לאומי אציג במאמר נפרד).
באופן כללי, תנאי הזכאות לקבלת גמלה די דומים בין כל חברות הביטוח, יחד עם זאת, קיימות פוליסות שבהן הרף הנדרש שונה.
פוליסת ביטוח עקב מצב סיעודי כוללת שני מצבים שמגדירים מהו מצב סיעודי:
- מצב ראשון – כוללות 6 פעולות תפקודיות והן:
ניידות, מעברים, אכילה, הלבשה, רחצה, אי שליטה.
לרוב, הפוליסה דורשת עמידה ב – 50% מתוך כלל הפעולות (כלומר 3 פעולות).
- מצב שני – תשישות, מדובר במצבים בהם יש פגיעה בכושר השיפוט כגון: דמנציה, אלצהיימר, ירידה בזיכרון, ירידה קוגניטיבית וכדו'.
כדי להיות זכאי לתשלום מספיק להוכיח עמידה במצב אחד מבין השניים.
ישנם מצבים רבים שחוסים תחת שטח אפור שבו חברות הביטוח, לרוב, ידחו את התביעה מאחר ומבחינתן לא מדובר במצב סיעודי.
נדגים להלן:
מי שיכול ללבוש חולצה ומכנס, אך לא יכול ללבוש גרביים מאחר וקשה לו להתכופף, האם בכך הוא עומד בהגדרה של פעולת ההלבשה?
דוגמא נוספת, סב ששוכח את שמות ילדיו אך את שמות הנכדים הוא זוכר, האם מדובר במצב המקנה זכאות לתגמולי סיעוד?
כאמור, אין תשובה חד משמעית אך כדי שתוכלו לקבל את מה שמגיע לכם, רצוי ואף מומלץ לקבל יעוץ משפטי.